段鍾平教授:肝病年度進展——臨床篇

  國內外肝病臨床研究進展涵蓋多個方面。段教授從以下幾個方面進行了報告:乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、肝衰竭、肝癌、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、藥物性肝炎(DILI)和自身免疫性肝病。

慢乙肝治療

治療適應證:

段鍾平教授指出,2017版EASL慢乙肝指南就抗病毒治療適應證、治療藥物推薦以及核苷(酸)類似物的停葯指征等進行了更新。可以看到,慢乙肝/肝硬化的抗病毒適應證逐漸放寬,停葯標準更加明確。

◆ 所有HBeAg陽性或陰性CHB患者,HBV DNA>2,000 IU/ml,ALT>正常值上限(ULN)和/或至少肝臟中度炎症壞死或纖維化,應該接受治療(循證等級Ⅰ,推薦等級1)。

◆ 代償期或失代償期肝硬化患者只要檢測出HBV DNA,無論ALT水平,均需要治療(循證等級Ⅰ,推薦等級1)。

◆ HBV DNA>20,000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者,無論纖維化程度,應該開始治療(循證等級Ⅱ-2,推薦等級1)。

◆ HBeAg陽性CHB患者,ALT持續正常,HBV DNA水平較高,如果年齡大於30歲,無論肝臟組織學病變嚴重度建議接受治療(循證等級Ⅲ,推薦等級2)。

◆ 即使不滿足典型的治療適應證,伴有HCC或肝硬化家族史以及存在肝外表現的HBeAg陽性或陰性慢乙肝CHB患者,建議积極抗病毒治療(循證等級Ⅲ,推薦等級2)。

停葯標準:

初治慢乙肝患者的治療推薦恩替卡韋(ETV)、替諾福韋(TDF)和替諾福韋艾拉酚胺(TAF)單葯治療。此外,針對醫生較為關注的停葯標準,段教授做出了報告。

◆ 在證實HBsAg清除伴有或不伴有抗-HBs血清學轉換后,可以停用NA(循證等級Ⅱ-2,推薦等級1)。

◆ 非肝硬化HBeAg陽性CHB患者獲得穩定的HBeAg血清學轉換、HBV DNA檢測不出,並且完成至少12個月的鞏固治療后,可以停用NA,停用NA后,要保證密切監測(循證等級Ⅱ-2,推薦等級2)。

◆ 非肝硬化HBeAg陰性CHB患者應用NA治療獲得長期(≥3年)病毒學抑制后,如果可以保證停用NA后密切監測,可考慮停用NA(循證等級Ⅱ-2,推薦等級2)。

乙肝母嬰阻斷:

由潘啟安教授領頭的來自5個臨床中心、歷時3年的聯合研究數據显示,孕晚期口服替諾福韋(TDF)可以降低妊娠期間HBV DNA水平,提高HBV母嬰阻斷效果。

丙肝防治

自去年以來,直接抗病毒藥物(DAA)快速進展,國內外的丙肝防治指南更新迅速。HCV DAAs為徹底消滅HCV帶來了希望。

2016年4月18日,國家食品藥品監督管理總局藥品審批中心(CDE)公布了來自7家企業的10個優先丙肝產品;2017年4月28日,CFDA批准鹽酸達拉他韋片和阿舒瑞韋乳膠囊上市,成為中國首個DAAs治療方案。聯合使用、更簡單、短療程、泛基因型廣覆蓋將是DAAs抗病毒治療的發展方向。

肝衰竭

慢加急性肝衰竭(ACLF)的概念、病理生理到治療與監護方面,東西方還存在較大差別;近期一項多中心國際研究得出一些預后相關的指標,包括膽紅素、肌酐、乳酸、INR、肝性腦病,並建立了AARC-ACLF評分系統,改善了ACLF短期(28天)預后評估的準確性。

肝癌

關於肝癌的診斷,肝癌組織及循環血miRNA、液體活組織檢查技術(如ctDNA、CTC)等的發展提高了肝癌診斷的及時性、特異性和準確性,但仍缺乏特異性診斷標誌物。

在治療方面,早期HCC根治性治療——2016年美國將MELD-Na納入了肝癌等待肝移植患者的評分系統;中期HCC的介入治療——介入基礎上加貝伐珠單抗並不能提高中期HCC的療效;碳酸氫鈉用於肝癌介入治療仍需驗證;晚期HCC的治療——治療晚期肝癌的靶向藥物雖有一定進展,但缺乏更有效的藥物。

NAFLD

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為國內外最常見的慢性肝病,與肝病相關死亡和非肝病相關死亡均有關。

NAFLD的治療方面推薦制定生活方式干預計劃,包括健康飲食和有規律的體育鍛煉。對超重/肥胖的NAFLD患者,多數生活方式干預的目標應為體重減輕7%——10%,以獲得肝酶譜和組織學改善;飲食推薦應兼顧限制能量攝入和避免加重NAFLD病情的食物成分(加工食品、高果糖添加食品和飲料)。因根據地中海飲食結構調整主要營養素構成比例。

DILI

藥物性肝損傷(DILI)的發病率隨着老齡化而有所增加,未來的防治任務依然艱巨。特別要提出的是,由中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組編寫的《藥物性肝損傷診治指南》不久前在Hepatology International雜誌上發表,促進了國內外DILI研究的交流。

自身免疫性肝病

2016年,UK-PBC危險評分被提出。相較之前的標準,UK-PBC評分對患者5年、10年和15年發生肝移植或肝病相關死亡的風險的精確的評估優於現存的風險評估標準。但是,研究沒有指出臨床醫生應該如何根據計算出的分數將PBC患者進行簡單的危險分層。奧貝膽酸通過了隨機、雙盲的臨床III期試驗,聯合UDCA可降低PBC患者15年的累積肝硬化失代償率、肝癌發生率、肝移植率和肝病相關死亡率,並提高15年無移植生存率,但成本效益仍有待提高。

段鍾平教授在展望中還強調,應重視肝臟良性腫瘤的隨訪與管理,並希望有更多的肝病指南規範出台並且能夠及時更新,以指導臨床實踐,進一步提高我國肝病診療的總體水平。

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