創傷性腦血管損傷的研究進展

  創傷性腦血管損傷(bluntcerebrovascularinjury,BCVI)是指頸總動脈、顱內外頸內動脈、椎動脈等血管因創傷致出現不同組織的病理損傷,易繼發卒中,可造成嚴重神經功能障礙甚至死亡。1872年法國醫生Vemeuil首先通過屍檢發現頸動脈損傷,1967年Yamada等報道了頸動脈損傷臨床病例。隨後不同的神經外科中心均有病例報道,多為外傷性動脈瘤、動靜脈瘺等。隨着神經影像學技術的進步,對BCVI高危患者篩查的增加和以及對此類疾病認識的深入,BCVI的發病率呈上升趨勢。對於外傷患者而言,BCVI是一種隱匿性損傷,雖然並不常見,但如未能及時診斷和治療,則有較高的致殘率、致死率。本文對目前BCVI的流行病學、病理生理機制、臨床表現、篩查策略以及治療方法等方面的研究進展做一綜述,以期加強臨床醫生對此類損傷在診斷與治療方面的認識。

一、流行病學

早期研究認為,BCV1占所有外傷性住院患者的0.08%——0.1%,新近研究認為其占外傷性住院患者的1.2%——2.0%,對於多發傷患者甚至可達2.7%。其中,青少年發病率更低,約佔外傷患者的0.03%——0.9%。BCVI約佔頭頸部損傷患者的13%——39%。頸動脈損傷占所有外傷性患者的0.1%——1.55%,椎動脈損傷占所有外傷性患者的0.2%——0.77%。在頸動脈系損傷中,最常見的是I級損傷(44.4%);而在椎動脈系損傷中,IV級損傷最為常見(41.7%)。在頸動脈系損傷中,約72.2%合併腦損傷,約55.6%合併顱底骨折;在椎動脈系損傷中,70%——100%合併有頸椎骨折,且發生於頸椎骨折水平成人最常見的椎動脈損傷部位是V2段,而兒童或青少年則多發於V3段。高達28%的椎動脈損傷患者存在雙側損傷。

Buch等對1008例外傷患者進行回顧性研究,其中432例患者因存在危險因素而進行了CT血管成像(CTA)篩查,46例(10.6%)存在BCVI。Wei等對222例高危患者進行了CTA檢查,27例(12.2%)存在腦血管損傷,其中頸動脈系損傷18例,椎動脈系損傷12例;單側頸動脈系損傷13例,雙側頸動脈系損傷1例,單側椎動脈系損傷9例,2例同時存在椎動脈系、頸動脈系損傷。B cmatti等對976例多發傷患者進行相應檢查后發現,32例(3.3%)存在BCVI,其中單血管損傷22例,2根血管損傷10例,無2根以上血管損傷病例;頸動脈系損傷佔61.9%(26/42),椎動脈系損傷佔38.1%(16/42)。

二、病因學與病理生理學

創傷造成腦血管損傷最常見的原因為交通事故,其次是墜落傷、暴力打擊傷。亦有懸吊傷、輕度頭頸部外傷、咳嗽、不正確的體育鍛煉(健美運動)、隨音樂節律性轉頭等因素致腦血管損傷的報道。

BCVI的基本病理生理機制包括:(1)血管過度牽拉或旋轉;(2)血管直接撕裂;(3)被周圍骨折片刺破等因素致血管內膜破裂、管壁剝離,血小板激活和聚集以及隨後血栓形成,從而導致管腔狹窄、栓子脫落引發的腦缺血及管壁破裂出血。例如,顱外段頸內動脈損傷常因血管急劇牽拉於C1-3椎體側塊上從而出現血管內膜撕裂所致;顱內段頸內動脈損傷常因骨折片刺破或硬膜撕裂血管所致;椎動脈損傷常因C2-6椎間孔骨折撕裂血管所致。

創傷致腦血管損傷的病理學改變包括:血管內膜剝離或撕裂、血栓形成、動靜脈瘺、假性動脈瘤形成、血管閉塞、血管斷裂或上述某些類型的聯合。顱外段頸內動脈、椎動脈發生創傷性損傷時可見上述組織病理改變,而顱內段頸內動脈創傷性損傷則多見於頸內動脈-海綿竇瘺及創傷性動脈瘤。

三、臨床表現

BCVI的臨床癥狀常常是多變的,僅有10%的患者出現局灶性神經功能障礙。大多數患者在損傷最初24h往往並無癥狀,隨着時間推移,在傷後幾天,甚至幾個月可出現神經功能障礙。BCVI可表現為:(1)硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫和蛛網膜下腔出血;(2)創傷性顱內動脈瘤;(3)創傷性顱內動靜脈瘺(創傷性海綿竇動靜脈瘺多見);(4)創傷性腦梗死等。最常見的癥狀是頭痛和(或)頸痛,其次是腦缺血發作或視網膜缺血發作(如一過性黑蒙、暈厥)。Homer綜合征合併頭痛可能是腦血管損傷的特徵性表現,但應該指出,Horner綜合征更多是椎動脈損傷的特徵性表現。12%——39%的BCVI患者出現頸部雜音,5%——12%的BCVI患者出現腦神經麻痹,其中以舌下神經麻痹最為常見。

對BCVI進行分類有利於治療策略的選擇和預后評估。目前最常用腦血管損傷分級是Biffl等根據血管形態學變化制定的腦血管損傷分級。I級:內膜不規則斷裂/撕裂或夾層/壁間血腫造成管腔狹窄<25%;II級:夾層、血栓形成、壁間血腫致管腔狹窄>25%;III級:假性動脈瘤;IV級:管腔閉塞;V級:血管斷裂。

四、篩查

BCVI患者的早期癥狀往往是多種多樣的,甚至可無癥狀。此外,對於多發性損傷患者,其癥狀易被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋。因此,BCVI的早期診斷往往非常困難,而一旦延誤診斷可明顯增加其致殘率、致死率。為提高BCVI的早期診斷率、改善患者預后,有學者提出對創傷患者進行腦血管損傷篩查。但是,對所有創傷患者均進行腦血管損傷篩查顯然是不現實的,因此多數研究人員提倡對危險人群進行BCVI篩查。對可疑患者行相關檢查,其BCVI的發生率為12.2%;而對於建立在風險因素之上的篩查,BCVI的發生率可達27%——44%。此外,早期診斷並及時進行抗凝或抗血小板聚集治療,可將中風風險從30%——50%降至2%——10%。因此,科學篩查在經濟上是合理的,在臨床上也是有效和必要的。

篩查標準:目前國際上對創傷患者提出過2個篩查標準,患者出現下列情況時,建議進行腦血管損傷篩查。(1)丹佛標準:動脈血管出血或血腫增大;50歲以下患者出現頸部雜音;局灶性神經功能障礙神經系統體征與頭顱CT檢查不一致;隨訪期間新發卒中。(2)Memphic標準:頸椎發生骨折;神經系統癥狀或體征與影像學檢查不一致;Homer綜合征;LeFortII、III型骨折;顱底骨折波及頸動脈管;頸部軟組織損傷(有勒傷或血腫)。

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